Plaque-Stabilität und LDL-C-Senkung – Warum niedrige LDL-C-Werte die Biologie atherosklerotischer Plaques beeinflussen können

Die klinische Relevanz atherosklerotischer Plaques ergibt sich nicht allein aus dem Grad der Lumen-Einengung. Vielmehr ist entscheidend, ob ein Plaque strukturelle Merkmale aufweist, die ihn für eine Ruptur anfällig machen. Als besonders gefährdet gelten sogenannte vulnerable Plaques, die durch einen großen Lipidkern, entzündliche Aktivität und eine dünne fibröse Kappe charakterisiert sind.¹ Wird diese Schutzschicht beschädigt, kann es zur Plaqueruptur mit nachfolgender Thrombusbildung kommen – ein zentraler Mechanismus bei akutem Koronarsyndrom und Myokardinfarkt.^1,2

Die Stabilität eines Plaques hängt daher wesentlich von seiner Zusammensetzung ab. Als typisches Merkmal vulnerabler Läsionen gilt eine fibröse Kappe mit einer Dicke von weniger als etwa 65 µm.¹ Therapeutische Strategien der kardiovaskulären Prävention zielen entsprechend darauf ab, das Wachstum solcher Plaques zu bremsen und ihre Stabilität zu erhöhen.²

Fortschritte in der intrakoronaren Bildgebung – etwa mittels intravaskulärem Ultraschall (IVUS) oder optischer Kohärenztomografie (OCT) – ermöglichen heute eine detaillierte Analyse der Plaquezusammensetzung. Mehrere Studien zeigen, dass eine intensive LDL-Cholesterin (LDL-C)-Senkung mit strukturellen Veränderungen atherosklerotischer Plaques einhergehen kann:

• Bereits frühe IVUS-Untersuchungen beschrieben unter lipidsenkender Therapie Veränderungen der Plaquezusammensetzung mit einer Zunahme fibröser Plaquebestandteile und einer günstigeren Plaquecharakteristik.³
• Neuere Bildgebungsstudien bestätigen diese Beobachtungen. So zeigte die HUYGENS-Studie bei Patient:innen nach Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), dass eine intensive LDL-C-Senkung mit Evolocumab zusätzlich zur Statintherapie zu einer signifikanten Zunahme der minimalen Dicke der fibrösen Kappe sowie zu einer stärkeren Abnahme von Lipidbogen und Makrophagen-Index führte.⁴
• Auch in der PACMAN-AMI-Studie war eine intensivere LDL-C-Senkung mit strukturellen Veränderungen der Plaques verbunden: Neben einer stärkeren Abnahme des Lipidanteils wurde eine signifikante Zunahme der minimalen fibrösen Kappendicke beobachtet.⁵

Diese Ergebnisse stützen die These, dass niedrige LDL-C-Werte nicht nur mit einer verlangsamten Progression der Atherosklerose, sondern auch mit einer Stabilisierung bestehender Plaques assoziiert sein können.^2–5

Neben Veränderungen der Plaquezusammensetzung wurden in mehreren Studien auch Hinweise auf eine Regression atherosklerotischer Plaques beschrieben. Bereits in der GAIN-Studie zeigte sich bei Patient:innen mit koronarer Herzkrankheit unter intensiver LDL-C-Senkung ein geringeres Plaquewachstum sowie Hinweise auf eine veränderte Plaquezusammensetzung.³

Ein umfangreiches Review zu verschiedenen Therapieansätzen im Lipidmanagement zeigte, dass eine Plaque-Regression insbesondere dann beobachtet wird, wenn niedrige LDL-C-Werte konsequent erreicht werden.⁶ Nach Einschätzung des Bundesverbands interventioneller Kardiologen (BiK) kann bei LDL-C-Werten um etwa 70 mg/dl mit einer Regression gerechnet werden, während noch niedrigere Werte zusätzlich mit Merkmalen einer Plaquestabilisierung – etwa einer Verdickung der fibrösen Kappe – assoziiert sind.²

Für die klinische Praxis ergibt sich daraus ein klarer therapeutischer Ansatz: Entscheidend ist, LDL-C-Zielwerte möglichst frühzeitig und dauerhaft zu erreichen. Das ESC/EAS Focused Update 2025 der Dyslipidämie-Leitlinie unterstreicht daher die Bedeutung einer frühzeitigen und intensiven LDL-C-Senkung und empfiehlt bei unzureichender Zielwerterreichung eine Kombinationstherapie aus Statinen und nicht-statinhaltigen Lipidsenkern.⁷

Real-World-Daten zeigen, dass viele Patient:innen ihre leitliniengemäßen LDL-C-Zielwerte nicht erreichen. In der europäischen SANTORINI-Registerstudie lagen zu Studienbeginn rund 80 % der Patient:innen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko über den empfohlenen LDL-C-Zielwerten; nach einem Jahr waren es noch immer fast 70 %.⁸ Auch die DA VINCI-Studie dokumentierte eine unzureichende Zielwerterreichung in Europa.⁹

Literatur:

1. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8 Suppl):C13-8.
2. Berufsverband Interventioneller Kardiologen (BIK). Integratives Plaquemanagement – Therapieempfehlung. 2024. Online unter: https://www.bikardio.de/images/Therapieempfehlung_2025_v1709.pdf (letzter Aufruf: 03/2026)
3. Schartl M et al. Circulation. 2001;104(4):387-92.
4. Nicholls SJ Nicholls SJ et al. JACC Cardiovasc. Imaging. 2022;15:1308-21.
5. Räber L et al. JAMA. 2022;327(18):1771-81.
6. Dawson LP et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(1):66-82.
7. Mach F et al. Eur Heart J. 2025; 46(42):4359–4378.
8. Ray KK et al. Eur J Prev Cardiol. 2024;31(14):1792-803.
9. Ray KK et al. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279-89.