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„Unterschätzt und untertherapiert“: kardiovaskuläres Risiko bei Frauen

Im Lipidmanagement bei Patient:innen mit kardiovaskulären Erkrankungen besteht weiterhin großer Handlungsbedarf. Ein von Daiichi Sankyo ausgerichtetes Symposium beim ESC legte nun den Fokus auf geschlechtsspezifische Unterschiede im LDL-C-Management und die kardiovaskuläre Gesundheit bei Frauen.

Hohe LDL-C-Werte sind direkt mit Atherosklerose assoziiert und stellen damit einen wichtigen Risikofaktor bzw. eine häufige Ursache für kardiovaskuläre Erkrankungen dar.2 Diese sind für den Tod von jährlich mehr als 4 Millionen Menschen in der Europäischen Union verantwortlich, was ca. 45 % aller Todesfälle entspricht.3

In den ESC/EAS-Leitlinien zum Management von Dyslipidämien wurde 2019 bereits eine strengere Empfehlung für das Absenken der LDL-C-Werte ausgesprochen, um dem Trend entgegenzuwirken.4 Doch die Bemühungen setzen sich scheinbar in der Praxis nicht durch: Viele Menschen erreichen ihre LDL-C-Zielwerte nicht. Die Autor:innen der multinationalen Registerstudie SANTORINI schließen daraus, dass ein verstärkter Einsatz von Kombinationstherapien erforderlich sein wird, um die Empfehlungen der Leitlinien zu den LDL-C-Zielwerten vollständig umzusetzen.1
 

Unterschiede im Lipidstoffwechsel


Besonders schlecht sieht es bei der Versorgung von Frauen aus. Die Symptome atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen werden unterschätzt und zu wenig wahrgenommen, zudem ist eine verzögerte oder nicht gestellte Diagnose häufig und trägt zu einer Unterbehandlung bei.5

Hinzu kommt, dass der Einfluss frauenspezifischer Aspekte wie Menstruation, Schwangerschaft und Menopause auf den Lipidstoffwechsel noch nicht ausreichend untersucht ist. Oft unterschätzen Mediziner:innen ebenso wie die Frauen selbst das Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen.5,6 Fakt ist, dass Frauen rund 2,5 Jahre später als Männer mit familiärer Hypercholesterinämie diagnostiziert werden.5

Zudem bestehen in Abhängigkeit von der jeweiligen Lebensphase geschlechterspezifische Unterschiede im Lipidstoffwechsel: Zwar steigt der LDL-C-Spiegel bei Männern ab 20 Jahren deutlich stärker an als bei Frauen, jedoch ändert sich dies etwa ab einem Alter von 50 Jahren.5 Mit dem Eintritt in die Menopause steigt der LDL-C-Spiegel bei Frauen stärker an als bei Männern derselben Altersgruppe und erreicht höhere Werte. Dies korreliert mit einem späteren aber klinisch relevanten Anstieg von Herzinfarkten bei älteren Frauen.7  

Hohe LDL-C-Werte sind direkt mit Atherosklerose assoziiert und stellen damit einen wichtigen Risikofaktor bzw. eine häufige Ursache für kardiovaskuläre Erkrankungen dar.2 Diese sind für den Tod von jährlich mehr als 4 Millionen Menschen in der Europäischen Union verantwortlich, was ca. 45 % aller Todesfälle entspricht.3

In den ESC/EAS-Leitlinien zum Management von Dyslipidämien wurde 2019 bereits eine strengere Empfehlung für das Absenken der LDL-C-Werte ausgesprochen, um dem Trend entgegenzuwirken.4 Doch die Bemühungen setzen sich scheinbar in der Praxis nicht durch: Viele Menschen erreichen ihre LDL-C-Zielwerte nicht. Die Autor:innen der multinationalen Registerstudie SANTORINI schließen daraus, dass ein verstärkter Einsatz von Kombinationstherapien erforderlich sein wird, um die Empfehlungen der Leitlinien zu den LDL-C-Zielwerten vollständig umzusetzen.1

 

One fits all? Lipidmanagement geschlechtsspezifisch angehen


Trotz geschlechtsneutraler Leitlinienempfehlungen werden Frauen im kardiovaskulären Bereich häufiger unterdiagnostiziert und unterbehandelt.5 Verglichen mit Männern wird Frauen beispielsweise seltener eine intensive Statin-Therapie angeboten8, obwohl Statine bei ihnen eine vergleichbare Wirksamkeit in Hinblick auf die LDL-C-Senkung zeigen.9

Doch auch wenn ein erhöhter LDL-C-Wert diagnostiziert und eine Behandlung eingeleitet wird, gibt es Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Im Rahmen einer prospektiven Registerauswertung (n = 436) konnten Männer von PCSK9-Inhibitoren stärker profitieren als Frauen: Letztere erzielten unter der Therapie eine geringere relative Senkung des LDL-C-Wertes (-49,6 % nach 6 Monaten, -49,2 % nach 24 Monaten) als Männer (-60,9 % bzw. -56 %).10

Frauen erreichen ihre LDL-C-Zielwerte noch seltener als Männer5,6, was auch eine Subgruppenanalyse der SANTORINI-Studie verdeutlichte11 und einmal mehr für die Notwendigkeit einer Intensivierung der LDL-C-senkenden Therapie bei Frauen spricht. Ein um 1 mmol/l erhöhter LDL-C-Wert hat bei Frauen zudem einen größeren Effekt auf das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als bei Männern (Abb. 1).5

Abbildung: Kausale Wirkung von um 1 mmol/l höheren LDL-C-Werten auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Männern und Frauen
Kausale Wirkung von um 1 mmol/l höheren LDL-C-Werten auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Männern und Frauen: Gepoolte Analyse von Patient:innen aus der Copenhagen City Heart Study und der Copenhagen General Population Study. *Der kardiovaskuläre Tod wurde als primäre Todesursache definiert. Adaptiert nach [5].

Statine: Verträglichkeit und Adhärenz

Auch die Verträglichkeit der lipidsenkenden Therapie kann eine Herausforderung darstellen: Patientinnen berichten deutlich häufiger über Statin-Nebenwirkungen und brechen eine Therapie eher ab als männliche Patienten. Eine Metaanalyse zu 176 Studien mit über vier Millionen Patient:innen zeigte, dass neben anderen Faktoren insbesondere das weibliche Geschlecht im Meta-Regressionsmodell signifikant mit einer Statin-Intoleranz assoziiert ist (Odds Ratio 1,47; p = 0,007).12

Ein dazu passendes Bild ergab eine Auswertung des Patient:innenregisters CASCADE-FH: Hier wiesen Patientinnen (18,7 %) mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) im Vergleich zu männlichen Patienten (9,6 %) eine fast doppelt so hohe Prävalenz einer Statin-Intoleranz auf (p < 0,001).13 Die Unterschiede in der Toleranz nehmen offenbar auch Einfluss auf die Therapietreue, denn Frauen haben eine 10 % höhere Wahrscheinlichkeit für Nonadhärenz in der Statinbehandlung als Männer (Odds Ration 1,10; 95 %-KI: 1,07–1,13).14

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Literatur:

  1. Ray KK et al. The Lancet Regional Health – Europe. 2023;29:100624.
  2. Ference BA et al. Eur Heart J. 2017;38(32):2459–2472.
  3. Townsend N et al. Eur Heart J. 2016;37(42):3232–3245.
  4. Mach F et al. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
  5. Roeters van Lennep JE et al. EHJ. 2023;44:4157–4173.
  6. Vogel B et al. Lancet. 2021;397(10292):2385–2438.
  7. Gouni-Berthold I, Laufs U. Dtsch. Arzteblatt Int. 2024;121:401–406.
  8. Bradley CK et al. J Am Heart Assoc. 2019;8(7):e011765.
  9. Kim BG et al. Scientific Reports. 2023;13:20157.
  10. Galema-Boers AMH et al. Atheroscler. 2023;384:117108.
  11. Nanchen D et al. Oral Presentation. ESC 2024. Data on file.
  12. Bytyçi I et al. Eur Heart J. 2022;43:3213–23.
  13. Amrock SM et al. Atherosclerosis. 2017;267:19–26.
  14. Lewey J et al. Am Heart J. 2013;165(5):665–78.

Bildnachweis: dragana991/iStock; iStock 2170467858

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