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Hypercholesterinämie: Wann sollte man den Lp(a)-Wert bestimmen lassen?

In der Praxis wird das kardiovaskuläre Risiko anhand verschiedener Scores bestimmt. Meist liegt der Fokus dabei auf dem HDL- und LDL-Cholesterin. Doch auch die Bestimmung des Lipoprotein(a)-Wertes kann im klinischen Alltag sinnvoll sein.

 

Warum ist der Lp(a)-Wert von Interesse?

Ein erhöhter Lp(a)-Wert kann mitverantwortlich für die Entwicklung von Atherosklerose sein und zusätzlich die Entstehung von Thrombosen begünstigen.1,2,3 Der Normalwert für Lp(a) liegt bei < 75 nmol/l bzw. <  30 mg/dl.4 Patienten mit sehr hohen erblich bedingten Lp(a)-Werten von > 180 mg/dL (> 430 nmol/l) haben ein vergleichbares Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) wie Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH).2

Bei Lipoprotein(a) (ausgesprochen „Liproprotein klein a“) handelt es sich um ein LDL-Molekül, welches über das ApolipoproteinB (ApoB) kovalent mit einem Apolipoprotein(a) (Apo(a) verbunden ist (siehe Abbildung). Strukturell gesehen ähnelt Apo(a) Plasminogen, weshalb zusätzlich zu dessen atherogenen auch über prothrombotische Wirkungen von Lp(a) diskutiert wird. Die Normalwerte für Lp(a) hängen davon ab, ob im Labor die molare oder die Massekonzentration ermittelt wurde und liegen bei < 75 nmol/l bzw. < 30 mg/dl.4 Durch die unterschiedlich großen Isoformen des Moleküls kann ein Lp(a)-Wert, der mit einer Methode in mg/dl bestimmt wurde, jedoch nicht in einen Wert in nmol/l konvertiert werden.2 

Weitere Key Facts:

  • Lp(a) hat atherogene sowie prothrombotische Eigenschaften.
  • Die Plasmakonzentrationen sind genetisch determiniert und werden kaum durch den Lebensstil beeinflusst.
  • Ein hoher Lp(a)-Wert ist ein unabhängiger Risikomarker für Herzinfarkt und Atherosklerose.
  • Potenziell wirksame Medikamente zur Lp(a)-Senkung befinden sich noch in der Studienphase.
  • Senkung des Lp(a)-Wertes ist bisher nur möglich mittels Lipoproteinapharese.

Bei welchen Patienten sollte der Lp(a)-Wert gemessen werden?

Aufgrund dieses Risikos sollte gemäß den europäischen Leitlinien (ESC/EAS) erwogen werden, im Rahmen einer Lipidanalyse bei Erwachsenen mindestens einmal im Leben den Lp(a)-Wert zu messen.2 Durch diese Strategie können Patienten mit weniger extrem erhöhten Lp(a)-Werten identifiziert werden, welche möglicherweise ebenfalls ein hohes ASCVD-Risiko haben, was aber weder durch das SCORE-System noch andere Lipidparameter widergespiegelt wird. Es wurde gezeigt, dass die Messung von Lp(a) unter gewissen Umständen die Einschätzung des ASCVD-Risikos klinisch signifikant verbessert. Deshalb sollte bei Patienten deren 10-Jahres-Risiko im Grenzbereich zwischen moderat und hoch liegt die Lp(a)-Bestimmung in Erwägung gezogen werden.2 Somit kann die lipidsenkende Therapie früher begonnen oder intensiviert und somit das ASCVD-Risiko gesenkt werden.6

Erhöhter Lp(a)-Wert: Was tun?

Laut der Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der DGK führt die Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) zu einer Verlangsamung der Atherosklerose-Progression, einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 30 bis 40 % sowie einer Reduktion der Letalität um bis zu 34 %.5 Da ein erhöhter Lp(a)-Wert ein Risikofaktor für ASCVD ist, liegt es nahe, dass eine Verringerung des Wertes auch mit einem geringeren Risiko korreliert.6

Im Gegensatz zu LDL-Cholesterin lässt sich Lp(a) jedoch nicht so einfach senken, da der Wert sich nicht durch Maßnahmen wie eine Ernährungsumstellung oder sportliche Betätigung beeinflussen lässt. Statine beeinflussen den Lp(a)-Wert ebenfalls nicht oder nur marginal. Ein Grund dafür könnte sein, dass Lp(a) womöglich über andere Rezeptoren als den LDL-Rezeptor aufgenommen und abgebaut wird, oder aber dass PCSK9 bevorzugt Lp(a) bindet und damit der Wirkung der Statine z.T. entgegen wirkt. Demnach könnten auch hohe Lp(a)-Werte verantwortlich sein für „Low-Responder“ in der Statin Therapie, da Lp(a) kaum von Statinen beeinflusst wird, aber bei der LDL-C-Wert-Bestimmung/ Berechnung mit einbezogen wird.

Obwohl die ESC/EAS-Leitlinen angeben, die Therapie von PSCK9-Inhibitoren bei Patienten mit FH und erhöhtem Lp(a) in Betracht zu ziehen2, ist momentan die einzig wirksame Option, Lp(a) zu senken, die Liproproteinapherese.7 Diese Therapie, bei der Patienten ähnlich wie bei der Dialyse in der Regel einmal pro Woche dauerhaft behandelt werden, ist zugelassen bei Patienten mit:8

  • homozygoter familiärer Hypercholesterinämie,
  • schwerer Hypercholesterinämie, bei der der Zielwert für LDL-C medikamentös nicht erreicht werden kann,
  • Hyperlipoproteinämie(a) und fortschreitender kardiovaskulärer Erkrankung, obwohl der Zielwert für LDL-C erreicht ist.

Therapieoptionen der Zukunft

Klinische Studien haben gezeigt, dass sowohl PSCK9-Inhibitoren als auch Niacin oder CETP-Inhibitoren Lp(a) um bis zu 20-30 % senken können.2 Auch Antisense-Oligonukleotide könnten in der Lage sein, den Lp(a)-Wert zu senken. Diese RNA-basierte Methode befindet sich bisher ebenfalls noch in der klinischen Studienphase.9 Da eine Senkung des Lp(a) immer mit einer Senkung des LDL-C einhergeht, bleibt abzuwarten ob dies eine zusätzliche Reduktion des ASCVD-Risikos mit sich bringt, was derzeit in klinischen Studien untersucht wird.2,3

 


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Referenzen:

  1. Chennamsetty I et al. Lipoprotein(a): wann messen, wie behandeln? Journal of Laboratory Medicine 2015;39(2):71-80.
  2. Mach F et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2020;41(1):111-118.
  3. von Eckardstein A. Lipoprotein(a), European Heart Journal, 2017;38(20):1530–1532.
  4. Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.V, Patientenratgeber Lipoprotein(a). (2017). Unter: https://www.lipid-liga.de/wp-content/uploads/Patientenratgeber_Lipoprotein_a.pdf (abgerufen am 25.09.2020).
  5. Dietz R et al. Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol 2003;92:501–521.
  6. Roeseler E et al. Lipoprotein Apheresis for Lipoprotein(a)-Associated Cardiovascular Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2016;36(9):2019-2027.
  7. Leebmann J et al., Lipoprotein Apheresis in Patients With Maximally Tolerated Lipid-Lowering Therapy, Lipoprotein(a)-Hyperlipoproteinemia, and Progressive Cardiovascular Disease Circulation 2013;128(24):2567-2576.
  8. Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechsel-störungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.V, Patientenratgeber Lipoprotein-Apherese. (2017). Unter: https://www.lipid-liga.de/wp-content/uploads/Patientenratgeber_Lipoprotein-Apherese_final_13.09.2017.pdf (abgerufen am 25.09.2020).
  9. Tsimikas S et al. Lipoprotein(a) Reduction in Persons with Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine 2020;382(3):244-255.