LDL-C-Zielwert erreichen: „The Lower the Better“ oder „Fire-and-Forget“?
Mona Lisa ist nach heutigem Stand die erste bekannte Patientin mit familiärer Hypercholesterinämie.1 Noch heute, über 500 Jahre später, und trotz der aktuellen Therapiemöglichkeiten mit Statinen sind acht von zehn Patienten mit primärer oder sekundärer Hypercholesterinämie nicht auf den idealen LDL-C-Zielwert eingestellt.2 Lesen Sie hier, welche zwei Strategien etabliert sind, damit Patienten ihre LDL-C-Zielwerte erreichen.
Statintherapie: 80–90 % der Patienten nicht im Zielbereich
Kardiologische Fachgesellschaften sind sich einig: Statine sollen aufgrund des positiven Nutzen-Risiko-Verhältnisses als Mittel der Wahl zur LDL-C-Senkung bzw. -Kontrolle eingesetzt werden. Trotz der Einnahme von Statinen erreichen ca. 80 % der Hypercholesterinämie-Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko nicht den von Leitlinien empfohlenen LDL-C-Zielwert (vgl. Tabelle 1).2 Woran liegt das?
Tab. 1. LDL-C-Zielwerte entsprechend der Patienten-Risiko-Gruppen.3
| Patienten-Risiko-Gruppe | LDL-Zielwerte |
Sehr hohes Risiko bei primärer oder sekundärer Prävention | < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) |
Hohes Risiko | < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) |
Moderates Risiko | < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) |
Niedriges Risiko | < 116 mg/dl (< 3,0 mmol/l) |
„The Lower the Better“ oder „Fire-and-Forget“?
Fachgesellschaften empfehlen Statine zur Senkung des LDL-C-Wertes. Doch zur Erreichung dieser Zielwerte wurden in der Vergangenheit zwei verschiedene Strategien proklamiert – die „The Lower the Better“-Strategie und die „Fire-and-Forget“-Strategie. Was steckt hinter diesen Strategien?
„The Lower the Better“-Strategie (LDL-C-Senkung auf Zielwerte)
Die 2019 überarbeitete Leitlinie der European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) empfiehlt eine weitere Senkung der LDL-C-Zielwerte (Tabelle 1). Diese Ziele sollen mit Hilfe einer intensivierten Lipidtherapie erreicht werden.3 Für die optimale Zielerreichung ist ein individueller risikobasierter und zielorientierter Ansatz notwendig
Neben den erforderlichen Lebensstilinterventionen soll die Erreichung des definierten LDL-Zielwerts medikamentös unterstützt werden:3
- Im erstem Schritt durch die Gabe eines Statins mit entsprechender Potenz, abhängig vom Risiko-Score. Wenn die Zielwerte nicht erreicht werden, sollte die Dosis auftitriert werden.
- Dann sollen, wo nötig, weitere Lipidsenker bis zur Erreichung des individuell angestrebten Zielwerts eingesetzt werde: Zunächst wird eine Kombination aus Statin und Ezetimib empfohlen. Ist dies nicht ausreichend, wird eine Kombination aus Statin und PCSK9-Inhibior empfohlen.
Generell gilt: Je höher das Risiko des Patienten, desto niedriger muss der angestrebte LDL-Zielwert sein (Abbildung 1).3
„Fire-and-Forget“-Strategie (Strategie der festen Dosis)
Die amerikanischen Leitlinien der American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) empfehlen eine unveränderliche Statin-Therapie bei bestimmten Patientengruppen, unabhängig vom Cholesterin-Spiegel (orientiert am Gesamtrisiko).4
Die „Fire-and-Forget“-Strategie wurde u. a. auch von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) empfohlen: Zur Primärprävention soll die Strategie der fixen Dosierung eine einfache Umsetzbarkeit, geringe Kosten und einen geringen Praxisaufwand gewährleisten.5
Im Vergleich zur patientenorientierten „The Lower the Better“ Strategie geht der Ansatz „Fire-and-forget“ nur in geringem Maße auf das unterschiedliche Patientenrisiko ein.
Zehn-Jahres-Risiko berechnen
Um das kardiovaskuläre (cardiovascular, CV) Risiko, also den Risiko-Score, im Sinne der „The Lower the Better“-Strategie zu bestimmen, empfiehlt die ESC/EAS das Systemic-Coronary-Risk-Estimation-System SCORE (Abbildung 1).3
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Auf der Website des Bundesverbands niedergelassener Kardiologen e. V. (BNK) können Sie das Risiko für ein tödliches Herz-Kreislauf-Ereignis innerhalb der nächsten 10 Jahre nach dem europäischen ESC-SCORE berechnen lassen. Anhand des berechneten Risikos werden dann in der 2019 überarbeiteten Leitlinie der ESC/EAS unterschiedliche Interventionsstrategien empfohlen (Abbildung 2).3
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Referenzen:
- Grammer T, März W. Krankenakte Mona Lisa. Familiäre Hypercholesterinämie. CardioVasc. 2012;3:50-52.
- Fox KM et al. Treatment patterns and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) goal attainment among patients receiving high- or moderate-intensity statins. Clin Res Cardiol. 2018;107(5):380–388.
- Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-118.
- Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-350.
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). S3-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. Stand 07/2017. https://www.degam.de/degam-leitlinien-379.html, abgerufen am26.06.2020.
Bild: Mona Lisa, Dianelos, WikimediaCommens Lizenz: Creative CommonsAttribution-Share Alike 4.0 International license(https://en.wikipedia.org/wiki/Creative_Commons); Ausschnitt des Originalbilds.